La articulación de la cadera, está conformada por una copa o receptáculo en la pelvis denominada acetábulo y una esfera en el extremo proximal del fémur, la cabeza del fémur. Ambos forman un tipo de articulación denominada enartrosis, cuya característica principal es permitir, de manera estable, una gran movilidad en varios sentidos (articulación multiaxial): flexión, rotación, abducción, extensión y aducción.
Para que esta movilidad sea efectiva, la articulación debe ser congruente, es decir, la copa se debe mantener cóncava y la cabeza femoral debe ser convexa. Cuando cualquiera, o ambas superficies pierden estas características, la cadera comienza a pellizcar en determinados rangos de movimiento, fenómeno que, aparte de producir dolor, puede generar un daño irreversible a la cadera.
¿Qué es el Pinzamiento Femoro-acetabular (PFA)?
El pinzamiento femoro-acetabular es un cuadro clínico secundario al choque entre el reborde acetabular y el punto donde la cabeza femoral debiera adelgazarse para formar el cuello femoral. El choque entre ambas superficies genera lesiones en estructuras “blandas” de la cadera, como el LABRUM y el CARTILAGO.
Habitualmente se presenta en adultos jóvenes y deportistas (artes marciales, gimnasia rítmica, danza, fútbol, rugby, hockey), teniendo un carácter progresivo en cuanto a la frecuencia e intensidad de los síntomas.
¿Cuál es la causa del PFA?
Existen múltiples etiologías descritas para esta enfermedad, pero a grandes rasgos las podemos dividir en 3:
- Aquellas derivadas condiciones anatómicas propias del paciente, como la Coxa Profunda, la Retroversión acetabular o la Espina Ilíaca Antero-inferior baja.
- Enfermedades de la cadera, habitualmente de la infancia, que generaron una deformidad en el extremo proximal del fémur, como la Epifisiolisis o la Enfermedad de Perthes.
- Ejercicios o movimientos de la cadera en rangos suprafisiológicos, que tras impactos repetitivos generan una adaptación del hueso en las zonas de contacto, tipo “callos óseos”, deformando la articulación.
¿Qué síntomas produce el PFA?
Inicialmente, el paciente puede presentar molestias o dolor en la región inguinal tras realizar determinados movimientos o ejercicios, como las sentadillas o estocadas. Los pacientes deportistas suelen pensar que el dolor se debe a alguna inflamación tendínea o una pubalgia, porque tras unos días de reposo, el dolor cede y les permite volver a su práctica deportiva. Lo característico, es que una vez que vuelven a repetir los ejercicios o movimientos, el dolor recurre, cada vez de mayor intensidad y por mayor tiempo.
Otro síntoma característico es la disminución del rango de movilidad de la cadera afectada, lo que suele ser de lenta progresión, pero que el paciente nota en actividades de la vida diaria como estar mucho tiempo sentado, manejar o bajarse del auto. En etapas más avanzadas, los pacientes presentan dolor para cruzarse de piernas y refieren que deben dormir con una almohada entre las piernas.
¿Cómo se diagnostica el PFA?
Para realizar el diagnóstico de un PFA, deben confluir la sospecha clínica frente a los síntomas mencionados anteriormente, la realización de algunas pruebas o test clínicos y la solicitud de exámenes imagenológicos que confirmen las alteraciones anatómicas características.
El estudio debe comenzar con el examen físico del paciente, para lo cual se recomienda que el paciente acuda a la consulta con ropa cómoda, idealmente shorts o calzas.
En el examen físico, el clínico buscará signos asociados de retroversión acetabular, como hiperlordosis, posiciones antálgicas como la rotación externa y abducción de las caderas y se evalúa la posición que el paciente adopta al sentarse, buscando sentarse con la cadera en extensión. A continuación, se examina al paciente acostado en la camilla para objetivar el rango articular de ambas caderas y realizando algunos tests específicos en búsqueda de dolor tipo pinzamiento. Lo característico es que el paciente con PFA presente una disminución de la rotación interna de la cadera asociado a un test de FADDIR positivo.
En lo personal, siempre busco descartar patología musculotendína asociada, lo que a diferencia del PFA, presenta dolor a la palpación de los tendones flexores, aductores y abductores de cadera.
¿Qué exámenes se necesitan para confirmar el diagnóstico?
El examen indicado para iniciar el estudio de un PFA, es la radiografía de Pelvis con el paciente de pie y unas radiografías axiales de las caderas, las que varían según la preferencia del especialista (Lauenstein, Dunn, Cross Table, etc.). Estas imágenes le permiten al traumatólogo evidenciar las estructuras óseas, medir ángulos de cobertura y con las radiografías tomadas en dos planos diferentes, también se logra visualizar el cuello femoral en 3 dimensiones.
A continuación, según los hallazgos radiográficos, se solicitará una Resonancia Magnética de la cadera, complementa el estudio evidenciando lesiones del cartílago, roturas o desprendimientos del labrum y objetivando la deformidad del cuello femoral mediante la medición del ángulo Alfa descrito por Notzli. En ocasiones excepcionales, cuando el cuadro clínico no es tan claro y las imágenes previas no son determinantes, se podría solicitar una Artroresonancia, donde se le solicita al radiólogo que introduzca medio de contraste a la articulación, lo que aumenta la especificidad para diagnosticar lesiones del labrum y el cartílago. En el mismo procedimiento, se puede realizar un Test de Lidocaína, en el cual el radiólogo introduce anestesia local en la articulación y reproduce los movimientos que generaban dolor. Si el paciente deja de tener dolor tras la administración de la lidocaína, se considera que el test es positivo, confirmando que el dolor se origina dentro de la articulación de la cadera.
Otros exámenes, como la ecografía y la tomografía axial computada o escáner, no tienen un rol significativo en el diagnóstico de esta enfermedad.
¿Cuál es el tratamiento de un pinzamiento de cadera?
El tratamiento del PFA en sus etapas iniciales, apunta al alivio de los síntomas mediante medicamentos analgésicos y antiinflamatorio, cambios conductuales como baja de peso, educación respecto a los movimientos que se deben evitar para evitar el pinzamiento y en ocasiones ejercicios kinésicos de estabilización.
Cuando el PFA es objetivado y el paciente no presenta mejoría con lo antes planteado, el tratamiento de elección es la cirugía mediante una Artroscopía de Cadera.
Esta cirugía es considerada mínimamente invasiva y consiste en la visualización de la articulación de cadera mediante una cámara endoscópica y la reparación de los tejidos afectados mediante instrumental especialmente diseñado para ello. En la artroscopia, el cirujano de cadera, intentará restaurar la anatomía normal del paciente, resecando el hueso que genera el conflicto de congruencia y estabilizando los tejidos blandos afectados, labrum y cartílago.
Es importante recalcar que, si en el estudio pre-operatorio, se objetiva un daño importante del cartílago, se debe plantear el diagnóstico de Artrosis de Cadera, enfermedad que no tiene indicación de artroscopia con objetivos curativos.
Tras la cirugía, el paciente DEBE realizar una rehabilitación kinésica, la cual estará diseñada y planificada de manera individual según las características del paciente y la cirugía.
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